khalid khalid 2015-02-05T09:02:07Z 2015-02-05T07:52:08Z 2015-02-09T06:52:53Z 15.00 7755 20490 0 0 False False FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN F-PTK Tanggal : / / A. IDENTITAS SEKOLAH 1 Nama Sekolah 2 N S S NPSN 3 Alamat Sekolah A. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN 4 Nama Lengkap (tanpa singkatan dan gelar) 5 N I K Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk WNA 6 Jenis Kelamin 7 Tempat, Tanggal Lahir , / / 8 Nama Ibu Kandung DATA PRIBADI 9 Alamat Tempat Tinggal Dusun RT RW Kelurahan / Desa Kode Pos Kecamatan Kabupaten / Kota Propinsi 10 Agama 11 N P W P - - - - - 12 Kewarganegaraan 13 Status Kawin 14 Nama Suami / Istri Pekerjaan Suami / Istri Jika PNS, N I P KEPEGAWAIAN 15 Status Pegawai Jika PNS, N I P 16 N I Y / N I G K ) Diisikan bagi yang sudah memiliki 17 N I G B ) Diisikan bagi yang berstatus guru bantu 18 N U P T K ) Diisikan bagi yang sudah memiliki 19 Jenis PTK 20 Status Aktif 21 SK Pengangkatan 22 TMT Pengangkatan / / (tanggal/bulan/tahun) 23 Lembaga Pengangkat 24 S K C P N S 25 T M T C P N S / / (tanggal/bulan/tahun) 26 T M T P N S / / (tanggal/bulan/tahun) 27 Pangkat / Golongan 28 Sumber Gaji KOMPETENSI KHUSUS Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah Lisensi Kepala Sekolah Jika jabatan Anda teknisi laboratorium atau laboran yang memiliki program keahlian Kode Program Keahlian 1. Jika Anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani 2. Spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus 3. Keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus Braille Bahasa Isyarat KONTAK No. Telepon - No. Fax - E-Mail ANAK No Urut Status Jenjang NISN Nama Anak L/P Tempat Lahir Tanggal Lahi Tahun Masuk BEASISWA No Jenis Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih Menerima BUKU No Judul Buku Tahun Penerbit no judul buku 0 0 0 0 oke penerbit DIKLAT No Jenis Diklat Nama Penyelenggara Tahun Peran no jenis diklat nama Penyelenggara 0 0 0 0 peran KARYA TULIS No Judul Tahun Publikasi Keterangan no judul 0 0 0 0 publikasi keterangan KESEJAHTERAAN No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Status no jenis kesejahteraan nama Penyelenggara 0 0 0 0 0 0 0 0 status TUNJANGAN No Jenis Nama Instansi Sumber Dana Dari Tahun Sampai Tahun Nominal Status no jenis nama instansi sumber dana 0 0 0 0 0 0 0 0 nominal status TUGAS TAMBAHAN No Jabatan PTK Jam per Minggu Nomor SK TMT Tambahan TST Tambahan no jabatan ptk jam per minggu Nomor SK tmt tambahan tst tambahan TMT: Tanggal Mulai Tugas TST: Tanggal Selesai Tugas INPASSING No Pangkat Golongan No. SK Inpassing TMT Inpassing Angka Kredit Masa Kerja Tahun Masa Kerja Bulan no pangkat golongan no sk inpassing tmt inpassing angka kredit masa kerja tahun masa kerja bulan PENGHARGAAN No Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun Instansi no tingkat penghargaan jenis penghargaan nama 0 0 0 0 instansi NILAI TES No Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun Skor no jenis tes nama penyelenggara 0 0 0 0 skor RIWAYAT GAJI BERKALA No Pangkat Golongan No SK Tanggal SK TMT KGB Masa Kerja Tahun Masa Kerja Bulan Gaji Pokok no pangkat golongan no sk tanggal sk tmt kgb masa kerja tahun masa kerja bulan gaji pokok RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL No Jabatan PTK SK Struktural TMT Jabatan no jabatan ptk sk struktural TMT Jabatan RIWAYAT KEPANGKATAN No Pangkat Golongan No SK Tanggal SK TMT Pangkat Masa Kerja Tahun Masa Kerja Bulan no pangkat golongan nk sk tanggal sk tmt pangkat masa kerja tahun masa kerja bulan RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL No Bidang Studi Jenjang Gelar Satuan Fakultas Kependidikan Tahun Tahun NIM Masih Semester IPK no bidang studi jenjang gelar satuan fakultas kependidikan tahun tahun nim masih semester ipk RIWAYAT SERTIFIKASI No Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi Tahun Sertifikasi Bidang Studi NRG No. Peserta no jenis sertifikasi no sertifikasi 0 0 0 0 bidang studi nrg no peserta RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL No Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT Jabatan no jabatan fungsiosnal sk jabatan fungsional tmt jabatan Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum Mengetahui, Kepala … Pendidik / Tenaga Kependidikan NIP: NIP: