Reyzal Reyzal 2015-02-09T05:44:42Z 2015-03-01T08:20:49Z 12.00 7995 16275 240 120 False False FORMULIR PESERTA DIDIK F-PD Tanggal : / / REG : / / - Tingkat : Program : IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI) a. Nama Lengkap : b. Jenis Kelamin : c. NISN : NIS : d. NOMOR SERI IJAZAH RESMI : e. NOMOR SERI SKHUN : f. No. Ujian Nasional SMP/Mts : *) diisikan hanya untuk siswa tingkat 10 s.d 12 g. No.Induk Kependudukan(NIK) : h. Tempat, Tgl Lahir : , / / i. Agama : j. Berkebutuhan Khusus : g. Alamat Tempat Tinggal : - Dusun : RT RW - Kelurahan / Desa : Kode Pos - Kecamatan : - Kabupaten / Kota : - Propinsi : I. Alat Transportasi ke Sekolah : m. Jenis Tinggal : n. No Telepon Rumah : No. Hp : o. Email Pribadi : p. No Ujian Nasional SMP/Mts : *) diisikan hanya untuk siswa tingkat 10 s.d 12 q. Apakah Sebagai Penerima KPS : No. KPS : *) KPS : Kartu Perlindungan Sosial DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DIISI) r. Nama Ayah : Tahun Lahir - Berkebutuhan Khusus : - Pekerjaan : - - Pendidikan : - - Penghasilan Bulanan : - DATA IBU KANDUNG (WAJIB DIISI) s. Nama Ibu : Tahun Lahir - Berkebutuhan Khusus : - Pekerjaan : - - Pendidikan : - - Penghasilan Bulanan : - DATA WALI t. Nama Wali : Tahun Lahir - Pekerjaan : - : - Pendidikan : - - Penghasilan : - DATA PERIODIK (WAJIB DIISI) u. Tinggi Badan : cm v. Berat Badan kg w. Jarak Tempat Tinggal Kesekolah : 2) lebih dari 1km,sebutkan : km x. Waktu Tempuh Berangkat Kesekolah : 2) jika lebih dari 60 menit,sebutkan : Menit y. Jumlah Saudara Kandung : DATA PERIODIK (WAJIB DIISI) z. Jenis Prestasi Tingkat Nama Prestasi Tahun Penyelenggaraan DATA PERIODIK (WAJIB DIISI) aa Jenis Penyelenggara / Sumber Tahun Mulai Tahun Selesai Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa ………………………………., ……………………..…. 2014 bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. Responden, (…………………………………………………………………..) Tanda Tangan & Nama Barang